{"id":4350,"date":"2021-03-02T17:33:31","date_gmt":"2021-03-02T16:33:31","guid":{"rendered":"http:\/\/antigone.filarete.it\/ragazzi-dentro-minori-e-giovani-adulti-in-carcere-2\/"},"modified":"2021-05-04T21:49:56","modified_gmt":"2021-05-04T19:49:56","slug":"il-medico-in-prima-linea-dialogo-con-ruggero-giuliani","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.rapportoantigone.it\/diciassettesimo-rapporto-sulle-condizioni-di-detenzione\/il-medico-in-prima-linea-dialogo-con-ruggero-giuliani\/","title":{"rendered":"Il medico. In prima linea."},"content":{"rendered":"

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Valeria Verdolini <\/span><\/h4>[vc_column_text]
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\n\t\t\t<\/i> <\/a>\n <\/div>\n [\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text el_class=”titolo”]<\/p>\n

Il medico.
\nIn prima linea. Dialogo con Ruggero Giuliani<\/h4>\n

[\/vc_column_text][vc_empty_space height=”50px”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″ el_class=”citazione”][vc_column_text]Ruggero Giuliani, medico infettivologo, prima di lavorare nel penitenziario meneghino aveva, infatti, svolto il proprio lavoro sul campo con Medici senza Frontiere dal 2005.[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Allan M. Brandt nel 1988 scriveva alcune osservazioni riguardo all\u2019AIDS, e gli effetti del virus su contesti socio-economici differenti: \u201cL\u2019AIDS ci dimostra come economia e politica non possono essere separati dalla malattia; al contrario, queste forze condizionano in modo decisivo la nostra risposta a essa. Negli anni a venire, senza alcun dubbio, ne sapremo molto di pi\u00f9 sull\u2019AIDS e su come controllarlo. Ma soprattutto impareremo molto circa la natura della nostra societ\u00e0 dalle modalit\u00e0 in cui avremo affrontato la questione\u201d (Brandt, 1988, p. 168).
\nLo stesso autore, nel 2013 affermava che proprio la sfida globale al virus, cos\u00ec come la compartecipazione di vari soggetti e interessi, aveva permesso non solo un significativo avanzamento nel contrasto al virus, ma una trasformazione profonda della medicina, producendo quella che oggi si pu\u00f2 chiamare Global Health. Un\u2019esperienza, quella dei grandi contagi, che si \u00e8 rivelata preziosa nel rispondere alle sfide della attuale diffusione del Covid-19.
\nIn un articolo del 26 settembre 2020, la celebre rivista The Lancet ha ritrattato le valutazioni preliminari sul Covid-19, riqualificando l\u2019infezione globale del virus non come pandemia, ma come sindemia (Lancet series, 2020). Il concetto di sindemia \u00e8 stato introdotto da Merril Singer, antropologo medico, sul finire degli anni \u201890. Per Singer, \u201cLe sindemie sono la concentrazione e l’interazione deleteria di due o pi\u00f9 malattie o altre condizioni di salute in una popolazione, soprattutto come conseguenza dell’ineguaglianza sociale e dell’esercizio ingiusto del potere\u201d (Singer, 1994, p. 932).
\nUn\u2019esperienza in piccolo di medicina globale \u00e8 stata sperimentata nell\u2019ultimo anno nel penitenziario (in primis in quelli lombardi, ma poi diffusa anche in altri contesti) grazie all\u2019intuito e alla biografia del direttore sanitario di San Vittore. Ruggero Giuliani, medico infettivologo, prima di lavorare nel penitenziario meneghino aveva, infatti, svolto il proprio lavoro sul campo con Medici senza Frontiere dal 2005. Prima in Italia, portando assistenza medica a sbarchi in provincia di Ragusa, e poi in diverse missioni in giro per il mondo come in Zambia, Etiopia, Sudafrica, Liberia e Mozambico, il dottor Giuliani ha ricoperto diversi ruoli tra cui quello di coordinatore medico e capo missione. Da alcuni anni \u00e8 direttore sanitario nel carcere di San Vittore, dove ha portato quell\u2019esperienza globale prima nel contrasto al contagio da Epatite-C<\/a> tra detenuti, e poi pi\u00f9 recentemente, nella gestione inframuraria del Covid-19<\/a>.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Volevamo ragionare con lei, a partire dal lavoro svolto nell\u2019ultimo anno, per ripensare il ruolo della salute nel penitenziario al termine di un anno di pandemia. Lei prima di ricoprire l\u2019incarico di direttore sanitario della casa circondariale di San Vittore \u00e8 stato capo missione in diversi Stati africani. Quali sono stati i punti di contatto e di divergenza tra il suo lavoro sul campo e quello fatto in carcere?<\/strong><\/p>\n

Il carcere \u00e8 un campo e una missione anche quello, io in fondo lo vivo con questo spirito. La domanda \u00e8 complessa, ma provando a sviscerare un po\u2019 le questioni dovremmo trovare alcuni punti interessanti di contatto, e alcuni fattori di divergenza.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″][vc_column_text el_class=”citazione”]”Anche la compliance delle misure per il controllo delle infezioni diventa sempre faticosa da mantenere in un cos\u00ec lungo periodo di tempo.”[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Intanto, come sta andando? <\/strong>
\nSiamo (14 febbraio 2021 n.d.r. ) in un momento di numeri contenuti in termini di contagi. Abbiamo avuto una seconda ondata che \u00e8 stata peggio della prima, per tutta una serie di motivi, e adesso \u00e8 un momento in cui tenere alta la guardia e alta la sorveglianza, perch\u00e9 la terza ondata potrebbe essere dietro l\u2019angolo, anche per le carceri. Visto poi che la vaccinazione della popolazione detenuta si \u00e8 allontanata un pochino in termini temporali, registriamo adesso molta stanchezza da parte di tutti, da parte degli operatori e da parte dei detenuti. Anche la compliance delle misure per il controllo delle infezioni diventa sempre faticosa da mantenere in un cos\u00ec lungo periodo di tempo.<\/p>\n

La fatica fisiologica si sente anche fuori\u2026<\/strong><\/p>\n

Ovviamente sull\u2019interno questi concetti sono esasperati, perch\u00e9 le vie di fuga sono limitate. Se i detenuti potessero passare le giornate online come abbiamo fatto noi, magari andrebbe diversamente.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″][vc_column_text el_class=”citazione”]”La terza fase \u00e8 iniziata il 1 Aprile 2020: un detenuto viene scarcerato, il giorno prima aveva fatto un tampone, \u00e8 risultato positivo. Il detenuto era ristretto da sei mesi, e noi abbiamo capito che il virus aveva quindi circolato all\u2019interno.”[\/vc_column_text][vc_column_text el_class=”citazione”]”La paura ha avuto un ruolo chiave, tanto quella degli operatori, quanto quella degli agenti e dei detenuti, ma anche dall\u2019esterno c\u2019era grande preoccupazione per il carcere.”[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Le chiederei di fare un piccolo passo indietro, partendo dall\u2019inizio della pandemia. Com\u2019\u00e8 stata presa la decisione di rivoluzionare gli spazi del penitenziario per la gestione sanitaria e di chiedere un supporto alla sua esperienza precedente con Medici senza frontiere?<\/strong><\/p>\n

Siamo nel febbraio 2020, ormai \u00e8 storia. Il contagio a Codogno \u00e8 il momento chiave e si realizza repentinamente che le cose sono molto pi\u00f9 vicine di quello che pensavamo. Per fare la cronologia della epidemia a San Vittore, noi iniziamo ad avere i primi casi a marzo, e sono stati casi soprattutto tra gli agenti e in particolare quelli che facevano i piantonamenti negli ospedali. Questo \u00e8 stato anche il periodo -descritto anche in vari articoli scientifici- della c.d. trasmissione nosocomiale. Senza fare il processo alle modalit\u00e0 con cui \u00e8 stata gestita, in quel periodo gli ospedali sono stati essi stessi fonte di contagio. Non a caso i primi che si sono ammalati sono stati i detenuti ricoverati, e di conseguenza, gli agenti che facevano servizi di piantonamento. Dopodich\u00e9, abbiamo avuto un secondo momento in cui l\u2019epidemia si \u00e8 avvicinata di pi\u00f9 al carcere, e sono stati colpiti gli agenti, quelli -soprattutto- che vivevano nelle caserme; e di conseguenza abbiamo avuto agenti contagiati che lavoravano a contatto con i detenuti. La terza fase \u00e8 iniziata il 1 Aprile 2020: un detenuto viene scarcerato, il giorno prima aveva fatto un tampone, \u00e8 risultato positivo. Il detenuto era ristretto da sei mesi, e noi abbiamo capito che il virus aveva quindi circolato all\u2019interno. Quello \u00e8 stato un momento di svolta. In primis \u00e8 stato importante che l\u2019istituzione carceraria realizzasse realmente la gravit\u00e0 della situazione. Come conseguenza di ci\u00f2 la direzione del carcere ha deciso di adottare misure ulteriori (\u00e8 questo il momento in cui si \u00e8 avviata la collaborazione con Medici senza frontiere) ed \u00e8 stata chiara a tutti la necessit\u00e0 di una risposta immediata, che ha previsto il coinvolgimento dei detenuti nelle misure di prevenzione. Fino a quel momento, infatti, il lavoro era stato soprattutto indirizzato agli agenti, teso a non permettere l\u2019ingresso del virus nel penitenziario. Nel momento in cui il virus entra concretamente dentro le mura del carcere diventa fondamentale lavorare sui detenuti. Quella \u00e8 stata secondo me una mossa molto azzeccata. Col senno di poi, forse si sarebbe potuta anticipare, ma visti i tempi cos\u00ec precipitosi credo sia stato comunque importante dotarli da subito di mascherina, di gel e di presidi individuali. Quelle prime azioni hanno permesso di mettere in piedi un sistema che \u00e8 stato affinato col tempo anche con l\u2019aiuto di MSF. Queste pratiche, che all\u2019esterno sembrano scontate, hanno richiesto un lavoro ingente: abbiamo, di fatto, ribaltato il carcere in tutte le sue procedure scritte e non scritte, rivedendole tutte in chiave di prevenzione della diffusione del Covid. Come distribuisco il sopravvitto? Come gestisco la cucina? Quali misure deve adottare lo scrivano? Si \u00e8 andati a rivedere completamente i passaggi e le interazioni nello spazio penitenziario e questo \u00e8 stato un lavoro fatto in tempi brevissimi (circa un mese in tutto). La paura ha avuto un ruolo chiave, tanto quella degli operatori, quanto quella degli agenti e dei detenuti, ma anche dall\u2019esterno c\u2019era grande preoccupazione per il carcere. Basti pensare a quanto accaduto durante le rivolte del 9 marzo, che sono state sicuramente un momento di grande promiscuit\u00e0: le regole del covid quel giorno sono state abolite.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″ el_class=”citazione”][vc_column_text]”Noi da quel momento abbiamo deciso di creare l\u2019HUB Covid, ossia un centro regionale per i detenuti contagiati. Questa scelta perseguiva due obiettivi: da una parte dimostrare che era possibile gestire i pazienti Covid anche in carcere.”[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]\u00c8 interessante per\u00f2 che questo evento, almeno nelle ragioni dichiarate, rispondesse alla preoccupazione rispetto al contagio, alla preoccupazione per le misure e a una sofferenza che si \u00e8 espressa anche attraverso la conflittualit\u00e0 violenta\u2026<\/strong><\/p>\n

Certo, per\u00f2 la paura era generalizzata, era di tutti, anche da parte degli operatori. Da l\u00ec abbiamo iniziato a ragionare su una strategia un po\u2019 pi\u00f9 ad ampio spettro. Per una coincidenza, in quel periodo stavo sostituendo il mio collega alla Regione e ho potuto farmi carico della vicenda e ripensare la risposta a livello pi\u00f9 sistemico. Io venivo dalle missioni di contrasto dell\u2019epidemia di Ebola in Liberia, e quindi quell\u2019esperienza ha permesso di dire: \u201cQuesti malati, queste persone le possiamo gestire, se lavoriamo bene possiamo gestirlo il covid in carcere\u201d. \u00c8 stato un messaggio molto forte, che ha impiegato un po\u2019 di tempo per essere davvero recepito, \u00e8 servita tanta formazione ma anche tanta dimostrazione sul campo, che ha permesso di valutare i risultati di quell\u2019impresa.
\nPerci\u00f2, noi da quel momento abbiamo deciso di creare l\u2019HUB Covid, ossia un centro regionale per i detenuti contagiati. Questa scelta perseguiva due obiettivi: da una parte dimostrare che era possibile gestire i pazienti Covid anche in carcere; dall\u2019altra aiutare le altre carceri (in quel periodo c\u2019era Lecco che aveva un focolaio importante) e trasferendo i positivi, migliorare la gestione nei penitenziari pi\u00f9 piccoli. Questa \u00e8 stata l\u2019idea alla base dell\u2019HUB Covid: dal punto di vista medico abbiamo organizzato protocolli terapeutici e abbiamo migliorato la capacit\u00e0 diagnostica, imparando a vedere quando un paziente covid peggiorava, e anticipando gli interventi. Per la gestione concreta dell\u2019Hub, e per il controllo dei detenuti positivi, abbiamo selezionato agenti di polizia e lavoranti su base volontaria. Tanto i lavoranti quanto gli agenti sono stati sempre tamponati ogni 15 giorni. Il fatto che i loro tamponi fossero sempre negativi ha permesso di avere evidenze che permettevano di affermare \u201cpossiamo lavorare in sicurezza col covid\u201d e questo \u00e8 stato un grande passo e un grande risultato.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″ el_class=”citazione”][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Come e quando MSF \u00e8 entrata a coadiuvare la gestione dell\u2019Hub?<\/strong><\/p>\n

Noi avevamo gi\u00e0 l\u2019epidemia a San Vittore. Dopo i focolai di Lodi e Lecco ho detto: attenzione, qui abbiamo bisogno di un team di emergenza che venga e capisca i bisogni e sappia fornire una risposta adeguata, e loro su questo sono stati molto bravi. Hanno parlato a lungo con gli agenti, con i lavoranti, sono riusciti ad infondere sicurezza che veniva anche dall\u2019esperienza maturata nella gestione del virus Ebola. Questo ha aiutato tantissimo: avere delle persone riconosciute come esperti internazionali che stavano l\u00ec fianco a fianco agli agenti e ai detenuti.<\/p>\n

Le faccio una domanda un po\u2019 provocatoria, che quindi prescinde da ogni valutazione (che non potrebbe che essere di apprezzamento). Se noi guardiamo in una prospettiva critica l\u2019accaduto, l\u2019aiuto e supporto \u00e8 arrivato da una ONG esterna, con una forte expertise nella gestione delle malattie infettive. Ma questo aiuto non poteva arrivare da un potenziamento dell\u2019intervento dell\u2019ASST, che aveva una competenza diretta sul tema e che stava gi\u00e0 gestendo l\u2019emergenza fuori? Come si coniugano questi due aspetti?<\/strong><\/p>\n

Si coniuga nella misura in cui ci siamo trovati di fronti ad un evento eccezionale, e davanti ad un evento eccezionale vale tutto ci\u00f2 che \u00e8 necessario per raggiungere l’obiettivo. La sanit\u00e0 penitenziaria ha avuto l\u2019umilt\u00e0 di chiedere aiuto. A livello milanese abbiamo comunque la fortuna sulla sanit\u00e0 penitenziaria di avere un gruppetto di infettivologi che almeno ha potuto orientare la gestione.
\nL\u2019aiuto di MSF \u00e8 stato molto pi\u00f9 sulla polizia penitenziaria che sulla parte sanitaria in senso stretto; i protocolli li abbiamo gestiti noi con l\u2019ospedale, per un breve periodo hanno fornito un medico in pi\u00f9, ma non troppo altro. La parte clinica \u00e8 stata gestita pi\u00f9 dalla ASST. Ma quello che era difficile era orientare tutto il sistema penitenziario: quindi polizia, funzionari, amministrativi, che hanno differenti regole d\u2019ingaggio. In un sistema rigido come il carcere \u00e8 stato davvero una trasformazione che ha richiesto grossissimi sforzi.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″ el_class=”citazione”][vc_column_text]”La prima misura in un\u2019epidemia in un ambiente chiuso \u00e8 ridurre il numero di persone. Non ha nulla di sanitario come decisione, ma \u00e8 la misura pi\u00f9 potente che si possa attuare per arginare e per mettere in piedi un sistema di controllo delle infezioni e delle persone che metta al riparo dall\u2019epidemia.”[\/vc_column_text][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Facciamo un piccolo salto temporale. Se la prima ondata viene gestita \u201cbene\u201d, mantenendo numeri esigui rispetto al sovraffollamento e alla promiscuit\u00e0, nella seconda ondata il trend \u00e8 sicuramente differente, i numeri crescono, cosa \u00e8 accaduto? Come se lo spiega?<\/strong><\/p>\n

Partiamo dalle differenze. Di base, cosa c\u2019\u00e8 di differente? La prima ondata inizia in carcere il 1 d’aprile, a 20 giorni di distanza dal lockdown totale. Avevamo un carcere con pochi agenti (molti si erano messi in malattia, stavano a casa, e comunque avevano pochi contatti perch\u00e8 tutti in lockdown); i volontari, e tutto l\u2019organico non indispensabile dell\u2019area pedagogica non entrava. E poi, terzo e pi\u00f9 importante fattore, avevamo un carcere pieno al 70%, l\u2019epidemia \u00e8 arrivata quando le presenze erano di circa 700 detenuti. Invece a ottobre cosa \u00e8 successo? Tutti erano rientrati al lavoro, anche chi aveva mostrato pi\u00f9 resistenze. Tutti gli agenti, tutti i funzionari erano di nuovo in servizio e venivano da una scorpacciata di contatti estivi tra agosto e settembre in cui ci si era riaperti in maniera pressoch\u00e9 completa. Inoltre, la seconda ondata arriva con un carcere pieno, al 100% delle presenze, quindi in una situazione di sovraffollamento. Queste secondo me sono le tre grandi differenze dal punto di vista epidemiologico. E io mi soffermo proprio su quest\u2019ultimo aspetto come il pi\u00f9 rilevante di tutti, perch\u00e9 la prima misura in un\u2019epidemia in un ambiente chiuso \u00e8 ridurre il numero di persone. Non ha nulla di sanitario come decisione, ma \u00e8 la misura pi\u00f9 potente che si possa attuare per arginare e per mettere in piedi un sistema di controllo delle infezioni e delle persone che metta al riparo dall\u2019epidemia.[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″ el_class=”citazione”][\/vc_column][vc_column width=”3\/4″][vc_column_text]Anche perch\u00e9 per poter permettere un vero e proprio triage sono necessari spazi che permettano l\u2019isolamento all\u2019ingresso\u2026<\/strong><\/p>\n

Certo, c\u2019\u00e8 bisogno di uno spazio in accoglienza molto pi\u00f9 grande che permetta di fare triage e isolamento. Molto spesso nei nostri penitenziari i reparti di accoglienza rappresentano zone con forte criticit\u00e0, soprattutto perch\u00e9 non sono mai state pensate dal punto di vista di un\u2019epidemia di questo tipo; e poi comunque, sono spazi -nel nostro caso siamo una strutture dell\u2019ottocento- che presentano svariati punti di debolezza. Ma qui si torna sul problema dei numeri. Ad aprile ci fu quel famoso decreto che, nella sostanza, aveva una sua logica medico scientifica, per\u00f2 ne \u00e8 stato fatto un abuso e una stigmatizzazione mediatica. La logica di quel decreto ci porta su un tema un po\u2019 spinoso. Ma il senso originario andrebbe ripreso: un carcere scarico, svuotato, permette di controllare meglio le epidemie di un carcere affollato. L\u2019impressione \u00e8 che a marzo e ad aprile si siano ridotti tantissimo gli arresti, pi\u00f9 delle scarcerazioni. Non ho dati, ma lo vedo sulla circondariale, a parte le violenze domestiche l\u2019attivit\u00e0 investigativa ha rallentato, e questo aveva permesso una gestione migliore dell\u2019epidemia inframuraria.<\/p>\n

In qualche modo quello che lei mi racconta coincide con quello che in letteratura viene riportato sull\u2019epidemia di spagnola al carcere di San Quentin\u00a0<\/strong>1)<\/sup><\/a>Stanley LL, Influenza at San Quentin Prison, California, Public Health Rep, 1919<\/span><\/span>